特困人员住院护理保险政策问答

特困人员住院护理保险政策问答

为深入贯彻落实特困人员救助供养有关文件精神，有效缓解特困人员住院期间的照料护理困难，提高我市特困人员救助供养保障水平，在市辖区开展特困供养人员住院护理保险试点工作。

1.住院护理保险试点范围？

答：市辖区特困供养人员。

2.哪些情形可以享受保险理赔服务？

答：在保险期间内，参保人员因遭受意外事故或发生疾病，导致住院治疗的，按实际住院天数赔付护理费。参保人员因意外事故导致死亡的，赔付身故保险金。

3.哪些情形不可以享受保险理赔服务？

答：（1）被保险人的故意行为；

（2）被保险人因医疗事故、自伤、自杀等行为导致身故或伤残的，精神残疾人自残的除外；

（3）被保险人受到意外伤害，涉及第三方责任人的由第三方责任人赔付。无法确定第三方责任人或第三方责任人逃逸的，由保险人垫付，保险人负责追偿；

（4）其他法律法规规定的免责情形。

4.住院护理保险理赔标准是多少？

答：乡镇卫生院为60元/人/天，县域内二级及二级以上医院为100元/人/天，市级及市级以上医院为150元/人/天。

5.住院护理保险赔付天数是多少？

答：乡镇卫生院：单次累计赔付天数上限为30天，每次免赔天数为2天，每一保险年度累计赔付60天。

县域内二级及二级以上医院和市级及市级以上医院：单次累计赔付天数上限为45天，每一保险年度累计赔付120天，超过赔付天数的按照最高天数进行赔付。

6.意外身故保险赔付标准是多少？

答：标准为1000元/人。

7.发生理赔事项后如何报案？

答：在理赔事项发生后24小时内，参保人或其代理人需拨打保险公司理赔服务电话：95518报案，报案时请将参保对象姓名、身份证号码、出险事由、联系人电话等有关事项告知。保险公司理赔人员接到报案后现场对住院保险对象是否符合护理赔付条件进行核定。

8.理赔时需要提供哪些资料？

答：仅发生住院护理津贴赔付时，需提供

（1）被保险人身份证明；

（2）乡镇卫生院、二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等；

（3）护理人身份证复印件、银行卡复印件（注明开户行信息、卡号）；

（4）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

发生人员意外身故赔付时，需提供

（1）事故证明；

（2）死亡证明、销户证明；

（3）被保险人身份证明；

（4）乡镇卫生院、二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等；

（5）法定继承人身份证明材料、银行卡复印件（注明开户行信息、卡号）；

（6）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

9.理赔服务小组联系表：